ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ

ΑΙΤΗΣΗ -  ΥΠΕΥΘΥΝΗ  ΔΗΛΩΣΗ  ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

  ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΤΟΥ ΣΥΛΛ. ΓΟΝΕΩΝ & ΚΗΔΕΜΟΝΩΝ

 4^ου ΔΗΜΟΤΙΚΟΥ ΣΧΟΛΕΙΟΥ ΑΓ. ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ  ΜΑΘΗΤΗ – ΜΑΘΗΤΡΙΑΣ  

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ............................................................................................................................

ΤΑΞΗ / ΤΜΗΜΑ                                          ...........……………………………………….……………………………

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΟΝΕΑ ή  ΚΗΔΕΜΟΝΑ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ...............................................................………………….…….……………….…………

ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (σπίτι - κινητό).....................................................................................

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ (προαιρετικά για κάθε περίπτωση που ίσως μπορείτε και θέλετε να βοηθήσετε σε κάτι)

...........................................................................................e-mail…................................................................

      (Βάλτε  Χ στη   δραστηριότητα  που  θέλετε)                   

1.   Ποδόσφαιρο………………………………………

2.  

Παραδοσιακοί χοροί ……………

3.  

Μοντέρνοι χοροί (hip – hop) …………………

4.  

Παραδοσιακοί χοροί για Γονείς ………

5.  

Θέατρο ……………………………………………

6.  

Κιθάρα ……………………………………………

7.  

Σκάκι  …………………………………………….

8.   Ζωγραφική ……………….. ……………………

9.    Τι θα θέλατε; ………………………………………………………………..

    Ο παραπάνω γονέας - κηδεμόνας επιθυμώ να λάβει το παιδί μου  μέρος στις παραπάνω  θεματικές ενότητες,  του προγράμματος δημιουργικής απασχόλησης  του Συλλόγου Γονέων και Κηδεμόνων, που έχει επιλέξει.  Επίσης δηλώνω υπεύθυνα ότι επιτρέπεται με βάση και τη σχετική βεβαίωση που έχω προσκομίσει στο σχολείο η συμμετοχή του παιδιού μου σε αθλητικές δραστηριότητες  – όπου αυτό απαιτείται –  πχ. ποδόσφαιρο, καλαθοσφαίριση . Σε τυχόν ενδιάμεσα κενά μεταξύ δραστηριοτήτων ο Σύλλογος δεν φέρει καμία ευθύνη για το παιδί μου και αναλαμβάνω την αποκλειστική ευθύνη για την προσέλευση και αποχώρηση του από τις δραστηριότητες.

Ημερομηνία        ……….…/……..../2016               Υπογραφή        ………………………………….